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试管婴儿前外科准备工作：子宫内膜异位症
近年来ART使不孕症女性的妊娠率逐年上升,其中对因子宫内膜异位症而导致不孕的患者的疗效明显好于其他治疗方法。子宫内膜异位症本身是否会对ART结局产生不 利影响?对此目前尚无定论。几项早期的研究暗示子 宫内膜异位症患者的受精率、着床率和妊娠率明显低于对照组)。与之相反, Olivennes等报告对 214例子宫内膜异位症患者进行的360个IVF周期中,单次胚胎移植后的活产率为30%,而作为对照组的111例输卵管因素导致不孕的患者进行了166个试管婴儿周期,单次胚胎移植后的活产率为37.5%,两者差异无统计学上的意义(87) Geber等也证实了上述观点,他们报告140例子宫内膜异位症患者的总妊娠率为40%,与其他三个对照组的差别并不显著。
为了客观地回答这个问题, Barhart等将11998年间发表的27项相关研究进行汇总分析(89),经过了三元逻辑回归和多元逻辑回归分析,作者得出结论认为在试管婴儿治疗中子宫内膜异位症患者的受孕几率明显低于作为对照组的输卵管因素不孕症患者(%~0.70),在获得相同数目的卵细胞的前提下,前者的受精率和着床率明显低于后者。但不管怎样,IVF治疗后的受精率还是比其他治疗方法要高。有几项大规模的研究对子宫内膜异位症的严重程度与治疗结局的关系进行了评价,认为其严重程度与持续妊娠率或流产率关系不大(87,88)。最近Azem等报告了58例患有Ⅲ一Ⅳ度子宫内膜异位症的患者与60例输卵管因素导致不孕症的患者相比,受精率、妊娠率和活产率明显减低(90),子宫内膜异位症严重程度较低的患者则没有进行比较。两组患者的活产率都比较低(分别为6.7%和166%)。Pal等报告虽然患有Ⅲ~Ⅳ度子宫内膜异位症的患者的受精率明显低于1Ⅱ度的患者,但着床率、临床妊娠率和流产率两 组基本一致(91) Barnhart等在上文提及的汇总分析中也比较了一Ⅱ度患者和Ⅲ一Ⅳ度患者的治疗结局。
患有严重子宫内膜异位症的女性雌激素峰值水平明显偏低,卵巢穿刺所能获得的卵细胞数和妊娠率也明显低于疾病程度较轻的女性患有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者应与患有度子宫内膜异位症但没有卵巢子宫内膜异位肿的患者分开讨论。目前尚无一项研究将卵巢子宫内膜异位囊肿作为一个单独的指标进行评价。单独评价卵巢子宫内膜异位囊肿对IVE周期治疗结局的影响也是非常困难的,因为绝大多数患者在患有内膜异位囊肿的可能也存在腹膜上的内膜异位病变,后者本身也可对治疗产生独立的影响。
在一项稍早时期的研究中患有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者在卵巢反应性、所能获得的可供移植的胚胎数量,以及着床率和妊娠率与作为对照组的输卵管积水患者相比统一地处于较低水平(92)。 Yanushpolsky等报告子宫内膜异位症患者表现有较高的妊娠丢失率、较高的单个卵细胞抽吸后并发症发生率,以及较低的胚胎质量(93)。有研究描述患有子宫内膜异位囊肿的患者卵巢反应性降低,需提高促性腺激素的用量,但累计的妊娠率和活产率并无明显变化(94)。Oivennes等认为与作为对照组的卵巢过度刺激患者或
接受试管婴儿周期治疗的患者相比,持续存在的子宫内膜异位囊肿并不会影响治疗结局的任何指标(87)。尽管与我们接受的知识不同,但至少有一组研究者报告无意中将卵细胞有限暴露于子宫内膜异位囊肿的液体中对受精率和早期胚胎的发育不会产生太大的影响，尽管如此,在卵细胞的穿刺抽吸过程中还是应该尽量避免穿过子宫内膜异位囊肿,以防囊肿的撕裂和无意中使卵细胞洁染囊内液体。
临床实践关键点
输卵管积水应该在无意中将卵细胞有限暴露于子宫内膜异位囊肿的液体周期开始前接受手术切除或在近心端予以结扎,以提高IVF结局。
■IVF周期开始前应对宫腔进行评估。对内膜下平滑肌瘤以及突入或挤压宫腔的肌壁间肌瘤需考虑在IVF周期开始前进行手术切除,这一点非常重要。 对于其他未挤压宫腔的子宫肌瘤的手术是否会对IVF结局有利尚无定论。
■在IVF周期开始之前对非卵巢性的子宫内膜异位灶进行手术不会提高IVF结局。
■在IVF周期开始前切除较大的卵巢子宫内膜异位囊肿是否有益目前尚有争论。如果要进行此项手术则应小心保护卵巢的血供
■采用CnRH拮抗剂的长方案至少会改善一小部分子宫内膜异位症患者的TVF治疗结局。
